Title: /Pieczęć podmiotu/ Polanów dnia _____________________
Author: Tomasz Zielonka
Last saved by: Urząd Miasta w Dobrym Mieście
Company: UMiG Polanów

, dnia ..........................................

/Pieczęć podmiotu/                                             

Burmistrz Dobrego Miasta

WNIOSEK

O udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności polegającej na opróżnianiu zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych.

I.  DANE DOTYCZĄCE PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O ZEZWOLENIE

Nazwa firmy: ................................................................................................................................

Adres: .....................................            ........................................	...............................................
/Województwo/	/Powiat/	    /Gmina/	

..................   ........................  ul. ....................................................  nr  ........................................
       /Kod/	  /Miejscowość/

Telefon : ...................................... Fax.: ............................................. E-mail............................... 

NIP .............................................  Regon  ..............................................

Właściciel: .............................................................................................

Adres: .....................................            ........................................	...............................................
/Województwo/	/Powiat/	    /Gmina/	

..................   ........................  ul. ....................................................  nr  ........................................
       /Kod/	  /Miejscowość/

Stan formalno prawny:................................................................................................................
                                                / Zaświadczenie o wpisie do ewidencji – przez kogo wydane/

II. OKREŚLENIE PRZEDMIOTU I OBSZARU DZIAŁALNOŚCI
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
III. OKREŚLANIE ŚRODKÓW TECHNICZNYCH, JAKIMI DYSPONUJE UBIEGAJĄCY SIĘ O ZEZWOLENIE NA PROWADZENIE DZIAŁALNOŚCI OBJĘTEJ WNIOSKIEM

1.	Środki transportu:
a)	ilość:...................................................................................................................................
b)	rodzaje: ..............................................................................................................................

2. Baza transportowa i zaplecze techniczne :
a)  lokalizacja: .........................................................................................................................
b)  stan formalno  prawny: ......................................................................................................
c)	miejsce garażowania: ........................................................................................................
d)	miejsce mycia: ...................................................................................................................

3. Przewożone ścieki :
a)	rodzaj: ................................................................................................................................
b)	ilość: ..................................................................................................................................
c)	punkt zrzutu ścieków: .......................................................................................................

IV. INFORMACJE O TECHNOLOGIACH STOSOWANYCH LUB PRZEWIDZIANYCH DO STOSOWANIA PRZY ŚWIADCZENIU USŁUG W DZIAŁALNOŚCI OBJĘTEJ WNIOSKIEM
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
V. PROPONOWANE ZABIEGI Z ZAKRESU OCHRONY ŚRODOWISKA I OCHRONY SANITARNEJ PLANOWANE PO ZAKOŃCZENIU DZIAŁALNOŚCI
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
VI. OKREŚLENIE TERMINU PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI OBJĘTEJ WNIOSKIEM ORAZ ZAMIERZONEGO CZASU JEJ PROWADZENIA
..................................................................................................................................................

	_______________________________
	/Podpis właściciela/

Załączniki:

1.	Zaświadczenie albo oświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne. Oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań z zawarciem w nim klauzuli następującej treści: ,,Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.
2.	Przedsiębiorca ubiegający się o zezwolenie na opróżnienie zbiorników bezodpływowych i transport nieczystości ciekłych powinien udokumentować gotowość ich odbioru przez stację zlewną.
3.	Aktualne badania techniczne pojazdu, spełniające wymagania zawarte w Rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 12 listopada 2002 r. w sprawie wymagań dla pojazdów asenizacyjnych (Dz.U. z 2002 r. Nr 193, poz. 1617)
4.	Dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 107 zł (zgodnie z załącznikiem w części III, pkt 42 ustawy z dnia 16 kwietnia 2006 r. o opłacie skarbowej Dz.U. z 2006 r. Nr 225, poz. 1635)

F8/BGK/B