Title: Wniosek
Author: zbir
Last saved by: Urząd Miejski
Company: Urząd m.st. Warszawy

druk nr 2

Wniosek o dofinansowanie
zakupu podręczników na rok szkolny 2012/2013
						
(dotyczy tylko uczniów słabo widzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane przez publiczna poradnię psychologiczno-pedagogiczną, uczęszczających w roku szkolnym 2012/2013 
do szkół podstawowych, gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych)

I. Dane wnioskodawcy:
1. Imię i nazwisko …………………………………………………….……………………………………………………………
2. Adres zamieszkania ……………………………………………….…………………………………………………….……
3. Numer telefonu …………………………………………………….…………………………………………………………...
 
II. Dane osobowe ucznia
1. Imię i nazwisko ………….………………………………………………….………….……………………………………….
2. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………………
3. Klasa, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2012/2013 ..………………….……
 
III. W załączeniu kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno - pedagogiczną.

IV. Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym.
 
V. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników.
(Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych – Dz.U. 2002 r. Nr 101 poz.926)

 

……………………………..                                                                             …………………………….. Miejscowość, data	                                                                         Podpis wnioskodawcy

F6/OK/B